แบบลงทะเบียนค่ายโอลิมปิควิชาการ สอวน.

ชื่อ-นามสกุลนางสาวธิดา ประสม

เพศ:หญิง

วัน/เดือน/ปี เกิด:15/06/2543

อายุ:17 ปี 3 เดือน 25 วัน

สัญชาติ:ไทย

เชื้อชาติ:ไทย

กำลังศึกษาระดับชั้น:ม.5

โรงเรียน:ลำปางกัลยาณี

จังหวัด:ลำปาง

เคยเข้าค่าย สอวน. สาขา:

ศูนย์ที่เคยเข้าค่าย:

เลขที่:41

หมู่ที่:4

ตรอก/ซอย:

ถนน:

จังหวัด:ลำปาง

อำเภอ/เขต:แจ้ห่ม

ตำบล/แขวง:ทุ่งผึ้ง

รหัสไปรษณีย์:52120

โทรศัพท์:

โทรศัพท์มือถือ:0910766406

โทรสาร:

Facebook:Thida Prasom

Line ID:

โรคประจำตัว:

แพ้อาหาร:

หมายเหตุ:

ชื่อ-นามสกุลผู้ปกครอง:ปรีดี ประสม

ความสัมพันธ์กับนักเรียน:บิดา

โทรศัพท์:

โทรศัพท์มือถือ:0871935046

โทรสาร: