แบบลงทะเบียนค่ายโอลิมปิควิชาการ สอวน.

ชื่อ-นามสกุลนายชลสิทธิ์ เชื้อหมอ

เพศ:ชาย

วัน/เดือน/ปี เกิด:09/10/2543

อายุ:17

สัญชาติ:ไทย

เชื้อชาติ:ไทย

กำลังศึกษาระดับชั้น:ม.5

โรงเรียน:สตรีศรีน่าน

จังหวัด:น่าน

เคยเข้าค่าย สอวน. สาขา:

ศูนย์ที่เคยเข้าค่าย:

เลขที่:56

หมู่ที่:5

ตรอก/ซอย:

ถนน:น่าน - ปัว

จังหวัด:น่าน

อำเภอ/เขต:เมืองน่าน

ตำบล/แขวง:ผาสิงห์

รหัสไปรษณีย์:55000

โทรศัพท์:0896315060

โทรศัพท์มือถือ:0896315060

โทรสาร:

E-mail:

Facebook:Chonlasit pond

Line ID:

โรคประจำตัว:

แพ้อาหาร:

หมายเหตุ:

ชื่อ-นามสกุลผู้ปกครอง:นายณรงค์ศักดิ์ เชื้อหมอ

ความสัมพันธ์กับนักเรียน:บิดา

โทรศัพท์:0856207432

โทรศัพท์มือถือ:0831421532

โทรสาร: